世界观速讯丨“沪惠保”三载累计赔付超38万人次 2023版今起上线保障升级“一优一增一享”

5月9日，“沪惠保2023版”正式开售。据悉，“沪惠保2023版”面向全体参加上海市基本医疗保险的在保人员，包括上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。参保时间为2023年5月9日至7月31日，保障期间覆盖2023年7月1日至2024年6月30日。

(资料图片仅供参考)

产品价格为一年129元，涵盖五项保障责任，分别为特定住院自费医疗费用保险金，国内特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金以及CAR-T治疗药品费用保险金，最高保障310万元。

今年是沪惠保推出的第三载，与去年产品相比，从保障责任来看，升级“一优”“一增”“一享”。“一优”指优化免赔额，“沪惠保2023版”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”免赔额从此前的2万元优化至1.6万元，对于连续参保且未发生理赔用户，免赔额进一步下调，连续一年续保客户免赔额降至1.5万元，连续二年续保客户免赔额降至1.4万，扩大参保人群的受益面。

“一增”是指国内特药目录再增新药品，责任二“国内特定高额药品费用保险金”特药目录升级至36种，覆盖常见高发病种及部分罕见病。“一优”对应全新增值权益，参保可享。为加强参保人群的获得感，“沪惠保”加入全新健康增值权益。每个被保险人可享有优惠购买新冠特效药专属权益；保障生效后，每个被保险人可领取6张购药满减优惠券，指定药店购药享优惠。

“沪惠保”参保不限户籍，只要是上海市基本医保参保人均可参保；不限年龄，上至百岁老人，下至新生婴儿均可参保；不限职业均可参保；不设健康状况限制，非健康人群可参保可理赔。

同时，按照银保监部门关于积极服务新市民的倡导，2023年新市民人群的参保将进一步推广扩面，在政府指导下，基于2022年团单的形式上，稳步扩展参保企业，持续推进新市民群体健康保障水平。

据悉，2023年“沪惠保”仍支持医保个人账户余额购买，参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属（父母、配偶、子女）参保，被保险人须为上海市基本医疗保险参保人员。

从承保保司来看，“沪惠保2023版”由10家保司共同承保，其中，太平洋保险首席承保，中国人寿、新华保险、平安健康险、中国人保、泰康保险、中国太平、建信人寿、交银人寿以及工银安盛人寿共同承保。

2023版产品上线之际，“沪惠保”官方披露了此前的承保数据，截至2023年5月6日，沪惠保累计赔付超38万人次，累计赔付金额超11亿元，单次最高赔付100万元，平均理赔结案时效为2.35天。

值得一提的是，就在近日，沪惠保宣布2022版产品升级及增补赔付，表示在上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督下，经“沪惠保”共保体审议，决定对“沪惠保2022版”产品保障责任（含关爱版、新市民版）进行优化升级，并对历史赔案进行追溯增赔。

升级内容包括免赔额的优化、特药适应症扩充以及新增特药产品。增配实施方式则为，自2023年5月1日起，按照升级方案进行理赔审核并对既往案件增赔，已报案并结案的情况自动增赔，已报案未结案情况进行自动升级，而对于费用符合升级方案但未报案情况，需要消费者主动发起理赔申请，申请理赔。

“‘沪惠保2023版’在保费不变的基础上进行保障的升级与优化，同时推进新市民群体健康保障水平，这对维持参保率，提高用户对产品的获得感有所成效”，一位保险机构相关负责人对蓝鲸保险分析，“对于2022版产品的历史赔案进行追溯增赔也是提升用户续保率，保障理赔率的有力动作。”

作为惠民保中的现象级产品，沪惠保推出首年即以超700万的参保人数引发市场关注，可在2022年，尽管沪惠保进行了约20天的投保期延期，最终参保人数也仅有645万人，参保率出现下滑。

惠民保参保率的下滑也并非单例，日前，据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心推出的《惠民保发展模式研究报告》，全国惠民保从参保人数的增速正在逐步趋缓，且产品参保率差异较大，86款公布参保率数据的产品中，51款不足15%，而参保率大于55%的仅有6款。此外，根据调研，参保人的续保意愿也并不理想。

对此，行业围绕惠民保的可持续性进行多方建言，如南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在谈及惠民保的进一步发展方向时建议，在筹资模式方面可探索多元化模式，同时提升数据开放与共享水平。针对部分城市推出多款惠民保产品的情况，建议明确“一城一策”的基本原则，引导保险机构采取共保模式开发运营惠民保项目，整合不同机构的优势资源，降低营销成本，防范参保人群分散。

（文章来源：蓝鲸财经）

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